|
heeft uw antwoorden op de gestelde vragen nodig voor een juiste risicobeoordeling en premieberekening. Wij verzoeken u de vragen niet alleen voor u zelf in te vullen maar ook voor andere belanghebbenden bij deze verzekering. Met belanghebbenden bedoelen wij de:
|
|
Was u (of degene die tot uw huishouden behoren) gedurende de afgelopen vijf jaar partij in een arbeids-, huur-, buren-, WAO/WIA/Wajong- of een ander geschil?
|
JaNee
|
|
Verwacht u (of degene die tot uw huishouden behoren) binnen afzienbare tijd bij een dergelijk geschil betrokken te raken?
|
JaNee
|
|
Zijn u (of degene die tot uw huishouden behoren) andere feiten en/of omstandigheden bekend, die voor het beoordelen van het risico van het risico door van belang zou zijn?
|
JaNee
|
|
Werd u of degenen die tot uw huishouden behoren gedurende de afgelopen vijf jaar een verzekering geweigerd, opgezegd of op bijzondere voorwaarden geaccepteerd?
|
JaNee
|
|
Bent u, of is een van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden of huisgenoten, in de afgelopen 8 jaar verdacht van of veroordeeld voor:
-
Diefstal, bedrog, oplichting, valsheid in geschriften of een poging daartoe
-
Vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing, of een misdrijf gericht tegen de vrijheid of het leven of een poging daartoe
-
Overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten
-
Een verkeersmisdrijf, zoals rijden onder invloed, snelheidsovertreding van meer dan 50 km / uur of doorrijden na een aanrijding ?
Let op: Ook als u als verdachte een schikking hebt getroffen of bent
vrijgesproken, of als de rechter u een maatregel heeft opgelegd moet u deze
vraag met 'Ja' beantwoorden.
Als u deze vraag met 'Ja' hebt beantwoord, krijgt u van ons een aanvullend vragenformulier.
|
JaNee
|
|
Bent u, of is een van de personen die u wilt meeverzekeren, bv. uw gezinsleden, huisgenoten of de regelmatige bestuurder, in de afgelopen 5 jaar failliet verklaard, in een schuldsanering betrokken of is de rechter akkoord gegaan met een surseance (uitstel) van betaling?
|
JaNee
|
|
Bent u, of is een van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw
gezinsleden of huisgenoten, in de afgelopen 8 jaar betrokken (geweest) bij
verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling?
|
JaNee
|
|
Heeft de deurwaarder op dit moment beslag gelegd op inkomsten of bezittingen
van u of van een van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw
gezinsleden of huisgenoten?
|
JaNee
|
|
Heeft u of een andere belanghebbende bij deze verzekering de afgelopen vijf jaar
schade geleden door een gebeurtenis, die door de nu aangevraagde verzekering
wordt gedekt?
|
JaNee
|
|
Als u een van bovenstaande vragen met 'Ja' hebt beantwoord kunt u hier een toelichting geven:
|
|
|
|
Uw handtekening en verklaring
Ik verklaar:
-
dat ik toestemming geef voor de verwerking van mijn persoonsgegevens in de administratie van ;
-
dat mijn antwoorden op de acceptatievragen juist en volledig zijn;
-
dat ik akkoord ga met verstrekking van de Verzekeringskaarten;
-
dat ik de polisvoorwaarden die horen bij de pakketverzekering heb ontvangen;
-
dat ik akkoord ga met de toepasselijkheid van de polisvoorwaarden die bij de pakketverzekering horen;
-
dat ik een pakketverzekering wil sluiten volgens de dekking zoals omschreven in deze polisvoorwaarden;
-
dat ik de afgesproken premie en kosten betaal als ik de polisbescheiden ontvang die volgens deze aanvraag zijn opgemaakt;
-
dat informatie over mijn schade- en verzekeringsverleden mag opvragen bij andere verzekeraars of adviseurs;
-
expliciet toestemming te geven dat informatie omtrent het strafrechtelijk verleden mag worden opgeslagen in de administratie van
|
|
Ja, ik heb de Algemene voorwaarden gelezen en ga hiermee akkoord.
|
|
Ja, ik heb de polisvoonvaarden en van toepassing zijnde clausules gelezen en ga hiermee akkoord.
|
|
Plaats
|
|
|
Datum
|
|
|
Naam
|
|
|
Handtekening*
|
|
