Persoonsgegevens

Verzekeringsnemer*

Postcode*

Huisnummer*

E-mail*

Telefoonnummer

Gegevens nieuwe auto

Kenteken*

Meldcode*

Merk*

Type*

Bouwjaar*

Cataloguswaarde*

Dagwaarde*

Datum tenaamstelling*

Kentekenhouder*

VerzekeringsnemerIemand anders

Regelmatige bestuurder*

VerzekeringsnemerKentekenhouderIemand anders

Is de nieuwe auto zakelijk aangekocht?*

NeeJa

Wordt de oude auto verkocht?*

NeeJa

Gegevens oude auto

Kenteken oude auto*

Per wanneer wordt deze verkocht?*

Bedrijfsgegevens

Bedrijfsnaam*

Postcode*

Huisnummer*

Kvk nummer*

E-mail*

Telefoonnummer

Gegevens kentekenhouder

Volledige naam*

Geboortedatum*

Adres*

Postcode*

Plaats*

Gegevens regelmatige bestuurder

Volledige naam*

Geboortedatum*

Adres*

Postcode*

Plaats*

Verzekering

Gewenste dekking*

—Kies een optie—WABeperkt cascoVolledig casco (all risk)

Extra dekkingen

Verhaalservice (rechtshulp)Schadeverzekering voor op/inzittendenOngevallenverzekering voor op/inzittendenPechhulp