Verklaring Uiteindelijke Belanghebbende(n)

    In deze verklaring bedoelen wij met 'organisatie' een rechtspersoon, trust of personenvennootschap. Of een met deze rechtsvormen vergelijkbare organisatie volgens buitenlands of Europees recht.

    Ondergetekende(n)
    Relatienummer*
    Handelsnaam*
    Rechtsvorm*
    Plaats van vestiging*
    KVK nummer*
    E-mail adresDit e-mail adres wordt uitsluitend gebruikt om een kopie van dit formulier naar u te sturen.*


    verklaart/verklaren het volgende
    Selecteer welke situatie van toepassing is op uw bedrijf.
    A.*

    Gegevens uiteindelijke belanghebbenden
    Achternaam en voornamen (natuurlijk persoon) Volledig adres en woon-plaats (indien bekend) Geboortedatum Nationaliteit Geslacht % direct belang % indirect belang
    Is het niet mogelijk een natuurlijk persoon als UBO vast te stellen (bijv. bij beursgenoteerde vennootschappen)? Selecteer dan onderstaande optie en vul in de Pseudo UBO tabel de gegevens in van het statutaire bestuur als pseudo UBO. In de praktijk zijn dit de Chief Executive Officer (CEO) en Chief Financial Officer (CFO). Is een andere vennootschap bestuurder, dan is de natuurlijk persoon die bestuurder is van die andere vennootschap de pseudo-UBO en zo verder.

    Pseudo UBO
    Achternaam en voornamen Geboortedatum

    Gegevens uiteindelijke belanghebbenden
    Achternaam en voornamen Geboortedatum
    B. Met de ondertekening van deze verklaring wordt bevestigd dat de verklaring onder A.:

    • juist is, en
    • de opgegeven identiteit van de eventuele Uiteindelijk Belanghebbenden juist is
    C. Met de ondertekening van deze verklaring wordt bevestigd dat u/zij, indien enige wijziging optreedt ten aanzien van de uiteindelijk belanghebbende(n), die wijziging zo spoedig mogelijk aan de Bruyn Financieel Adviseurs B.V. zal/zullen mededelen.
    D. Met de ondertekening van deze verklaring wordt bevestigd dat u/zij zich verplicht(en) om de uiteindelijk belanghebbenden te informeren dat:

    • u/zij gegevens van hen aan de Bruyn Financieel Adviseurs B.V. heeft/hebben doorgegeven, en
    • de Bruyn Financieel Adviseurs B.V. die gegevens in haar systemen opneemt, en
    • de Bruyn Financieel Adviseurs B.V. die gegevens gebruikt om de uiteindelijk belanghebbenden te identificeren, te verifiëren of op een andere wijze te (laten) toetsen


    Ondertekening

    Als de organisatie een rechtspersoon is, moet deze verklaring ondertekend worden door één bevoegde (wettelijke) vertegenwoordiger van de rechtspersoon. Waarbij geldt dat deze verklaring wordt afgegeven en ondertekend namens de rechtspersoon.

    Als de organisatie een personenvennootschap is, moet deze verklaring ondertekend worden door één bevoegde (wettelijke) vertegenwoordiger van de rechtspersoon/personenvennootschap. Waarbij geldt deze verklaring door hen wordt afgegeven en ondertekend, handelend als maat/(beherende) vennoot van de tussen hen bestaande personenvennootschap.

    Naam*
    Functie*
    Datum*
    Plaats*
    Handtekening*